为保证参加医疗保险人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，进一步规范基本医疗保险管理工作，依据《乐清市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（乐政(2001)21号），制定本管理细则：

　　第一条  参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）就医时凭医疗病历证、社会保障卡到有关科室就诊，接诊医师应与其进行认真核对，并做好病情记录。
　　对参保人员就医用药时应选择安全有效、价格合理、符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围药品，并根据病情掌握配药量：急性病不超过3天用量；慢性病一般不超过7天用量。患有恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、慢性肾功能衰竭的透析治疗、列入医疗服务项目目录的器官移植后的抗排异治疗和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的，处方量可放宽至一个月，但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
　　门诊医药费用凭参保人员的社会保障卡到门诊收费处刷卡结算。其中属个人自负、自理的药品和诊疗项目部分，须缴纳现金。收费部门应开具自负、自理部分相同金额的收据。 
　　对确诊患有《乐清市城镇职工基本医疗保险病种目录》所列疾病，需住院治疗的，接诊医师应在其病历上书写病情，开具入院许可证。到相关病区签署好床位，凭患者的社会保障卡、身份证、医疗病历证、入院许可证到住院收费处办理入院手续。

　　第二条  各病区必须保证向参保人员提供符合基本医疗保险服务范围的住院床位。严禁接受参保人员挂床住院、作假病历。一经发现，所有的费用由所接受治疗的病区负担。

　　第三条  各病区应严格执行《浙江省基本医疗保险服务项目目录》（2005版）与《浙江省医疗服务价格》。使用诊疗项目、数量、单价必须规范。对提供超出基本医疗保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围的、植入性材料以及单位在200元以上的材料，均须就使用原因、使用数量和单价告知参保就医人员或家属，均征得其同意并签字认可。
　　纳入基本医疗保险的大型检查项目的检查阳性率应达到65%以上。

　　第四条  各病区对参保人员住院治疗应先做一般检查，根据病情需要再做大型设备检查，做到合理检查、合理治疗、合理用药。
　　住院期间确需做百元以上诊疗项目检查治疗的，须由经治医师填写《乐清市城镇职工基本医疗保险100元以上医疗设备检查项目审批单》，所在科室主任同意，医院医疗保险办公室核准，方可检查。

　　第五条  各病区应严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、乐劳社（2005）22号等有关规定，不准超出基本医疗保险用药范围。

　　第六条  《药品目录》分甲类药品和乙类药品。应首先选用《药品目录》内的甲类药品。使用乙类药品的，个人先自理5％（使用人血白蛋白、人丙种球蛋白药品的，个人先自理10％），再按各类人员各自有关规定执行。
离休干部、二等乙级以上革命伤残军人使用乙类药品个人不自理。

　　第七条  参保人员如需选用限制使用的乙类药品，须由经治医师填写《医保病人使用限制药品审批表》一式三份，并附相关检查、检验单，由所在科室主任同意，经主管业务院领导审批后[乐劳社（2005）45号所规定5种药品，需报市社保经办机构核准]，方可限量使用。严禁先用后批。如被查获，由所在病区、科室负担（门诊相同）。

　　第八条  参保人员自负费用，应控制在医药总费用的10%以内，凡使用自负费用超标的，该超标部分的费用，由所在病区、科室负担。
　　基本医疗保险药品目录内药品的备药率西药应达到70％以上，中成药应达到50％以上。

　　第九条  经治医师根据病情需选用《药品目录》外的药品，须就使用原因、使用数量和单价告知参保人员或家属，均征得同意并签字认可（抢救病人、精神病人家属或监护人员不在时除外）。否则，患者有权拒付相关费用，由此造成的损失和纠纷由患者所住的病区负责。

　　第十条  各病区用药必须规范。出院带药一般不超过7天量。因疾病疗程需要增加带药量的，须经市社保部门同意。否则超出规定的带药费用由所在病区负担。
　　需处方药外配，必须提供外配处方，并加盖外配处方专用章。

　　第十一条  因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。对符合转诊、转院条件，未及时转诊、转院造成参保人员损害的，该病区、科室应承担相应的责任。

　　第十二条  所需办理转诊、转院手续：须由经治医师填写《乐清市城镇职工基本医疗保险住院转诊、转院申请单》一式二份，所在病区主任同意，医院医疗保险办公室审核后，去市社保经办机构办理转诊、转院手续。

　　第十三条  参保人员在住院期间发生的所有医药费用，应由住院收费结算处予以全部记账，并负责收取应由参保人员个人负担的医药费用（包括不符合基本医疗保险规定发生的医药费用），且开具金额相同的收据。

　　第十四条  医疗保险办公室将落实职工基本医疗保险政策、执行基本医疗保险有关规定的情况，进行定期或不定期的检查，并将检查情况公示。

　　第十五条  本管理细则从发文之日起开始执行。以前本院各有关文件与本管理细则不符的，以本细则为准。

医疗保险办公室
二O一O年八月十日