要点必知

　　1、接诊患者应该对人、证、卡一致；
　　2、每次就诊（包括开药）须有病情记录；
　　3、诊疗项目、处方用药与诊断相符合；
　　4、处方量按规定执行，不能违规重复刷卡；
　　5、杜绝冒名人员顶替进行就诊治疗；
　　6、不得挂床住院；
　　7、自费需告知患者并签字；
　　8、转上级医院就诊需填转诊单审核；
　　9、康复治疗需医保部门审批；
　　10、工伤、生育、人流、保胎另行结算；

参保人员门诊就诊流程 

　　持医保的病历和社保卡 
　　选择就医科室 
　　收费窗口 
　　1、持缴费单到检查或化验科室做检查或化验 
　　2、持缴费单到药房取药

参保人员门诊就诊管理制度 

　　一、门诊医师必须核对人、证、卡一致，相符后方可接诊。 
　　二、门诊医师必须正确填写医疗门诊病历，必须根据不同病种填写其相应的病历。病历记录要真实、完整、规范，用药合理，用量符合规定，诊断要与病历记录、检查项目和药物适应症保持相关性。 
　　三、门诊药品用量： 
　　1、一般急性病用药3天量； 
　　2、慢性疾病门诊7天量； 
　　3、十四种特殊病可以放宽至1个月量： 
（1）高血压；（2）冠心病；（3）肺结核；（4）糖尿病；（5）慢性肝炎；（6）前列腺增生；（7）帕金森；（8）骨质疏松；（9）甲状腺功能亢进；（10）癫痫；（11）类风湿性关节；（12）慢性肾病；（13）高脂血症；（14）老年痴呆症。 
　　四、医师接诊时必须查看病情记录或历史处方，用量在以上规定时间内不得重复开方。 
　　五、对有医保有限制支付条件的药品或诊疗项目，医务人员应认真核对病人病情是否符合支付条件，正确判断此项费用是否纳入医保范围，如需要审批，医务人员应及时报批审批。 
　　六、门诊产前检查、人流、住院生育、保胎等费用属于生育保险，不属于医保基金支付范围。应由参保人自费结算后到社保生育保险部门结算。

乐清市基本医疗保险特殊病种门诊就医申报

　　特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院 
　　一、城镇职工医疗保险（含农民工医疗保险）申报： 
（1）恶性肿瘤的治疗；（2）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；（3）器官移植后抗排异治疗；（4）再生障碍性贫血的治疗；（5）系统性红斑狼疮的治疗；（6）血友病的治疗；（7）精神分裂症的治疗；（8）重症情感性精神障碍的治疗； 
　　二、居民医疗保险申报： 
（1）恶性肿瘤的治疗；（2）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；（3）器官移植后抗排异治疗；（4）再生障碍性贫血的治疗；

参保人员住院管理制度

　　一、参保住院人员在特殊情况下可在入院三天内提供医保卡，办理医保住院手续，医务人员应及时督促病人或其家属尽早去住院收费处办。延期刷卡跨月不予办理。 
　　二、医务人员必须对入院 参保人员的身份，做到人、证、卡相符，坚决杜绝冒名住院的行为。 
　　三、主诊医生必须对经治病人全面、清楚告知如下制度： 
　　①疾病诊断和治疗方案、治疗风险的告知；②使用自费药品告知；③使用材料和估算金额的告知；④医保相关政策、住院费用情况告知。 
　　四、使用自费药品或自费治疗项目时，填写自费项目告知书，病人或其家属应签字认可。 
　　五、出院带药一般不得超过15天量。 
指定的14种疾病可以放宽至1个月用量（14种疾病指门诊特殊14种疾病） 
　　六、对医保限制支付条件的药品或诊疗项目，医务人员应认真核对其适应症是否符合支付条件，正确判断而给予使用。科主任应及时审批，以便发现问题及时处理。护士在输入医嘱时，发现自费药品或不按适应症使用要及时提醒医生。 
　　七、每次收费项目都有医嘱，病程记录和护理文书都要有相关的记录。手术名称与收费名称要一致。 
　　八、特殊审批分院内审批和医保管理机构审批。 
　　九、住院病人转诊需按有关规定执行，就诊医生应填写转诊介绍信。 
　　十、下列情形医保不予支付，须自费住院。 
　　1、与美容和整形有关的如：双眼皮、隆胸、斜视、腋臭、兔唇、减肥、增肥、增高、镶牙、牙列正畸、洁牙等。 
　　2、因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用； 
　　3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用； 
　　4、工伤、生育、计划生育医药费用按照有关规定处理； 
　　5、其他按规定不予支付的医疗费用。 
　　十一、医保人员进行康复治疗必须先填写申请单，经院审批后到社保管理机构进行审核登记，经核准后方可按支付比例收费，未经审批一律自费。 
　　十二、食管和直肠吻合术中使用吻合器列入医保支付范围，其他手术中使用不予支付。 
吻合器使用适应症：（1）食管胃吻合口狭窄起开成形术；（2）食管胃短路捷径手术；（3）游离空肠代食管术；（4）贲门癌切除术；（5）近端胃大部分切除术（必须是与食道吻合）；（6）贲门癌扩大根治术；（7）重复胃切除术（必须是与食道吻合）；（8）全胃切除术（食道空肠吻合Roux-y型）；（9）全胃切除术（食道-十二指肠吻合）；（10）全结肠切除吻合术（必须是全结肠切除并与直肠做吻合）；（11）经腹直肠癌根治术。

参保人员的转诊、转院

　　一、凡符合下列条件之一的，可转诊、转院。 
　　1、经多次检查、会诊不能确诊的疑难病症； 
　　2、病人病情严重而无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病员； 
　　二、参保人员患病需转市外诊治，按下列办理： 
　　1、转院应当遵循转上不转下的原则（主要为上海、杭州），转入医院必须是上一级基本医疗保险定点医疗机构； 
　　2、凭医院签发《转诊介绍信》和相关资料一起交社保部门核准。 
　　3、转诊只能选择一家医院，如需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。 
　　三、参保病人的转诊流程： 
　　医师开具“转诊介绍信”→科主任确认审批签名→院医保办审批盖章→乐清市医保中心审批确认 
（市外就医先自费就医，回来后凭单据到医保中心报销）

护理费计收原则

　　护理费按“计入不计出”原则计收，即入院当天计收一天，出院当天不收（按次收取的护理费除外）。住院天数与护理天数一定要匹配，按日收取的各项护理费不能同时收取，按次收取的护理费实行每日次数限制。 
　　按日收取的护理费收包括： 
　　1、等级护理； 
　　2、气管切开护理（包括气管插管护理）； 
　　3、吸痰护理； 
　　4、精神病护理； 
　　5、新生儿护理； 
　　6、特殊疾病护理； 
　　按次收取的护理费包括： 
　　1、一般专项护理（每人次最多按3次计价）； 
　　2、动静脉置管护理（每人次最多按2次计价）； 
　　3、特级护理 
　　4、等级护理与特级护理、气切护理不可重叠收费；气切护理与吸痰护理不可重叠收费。  

乐清市基本医疗保险公务员慢性病申报

　　一、病种： 
　　（1）、高血压病伴有心、脑、肾、眼并症之一者；（2）、糖尿病伴感染心、肾、眼及神经系统并发症之一者；（3）精神分裂症；（4）脑血管意外恢复期（出院后一年内）。 
　　二、流程： 
持患者本人申请书、市定点医疗机构（不含门诊部）出示的最近一年病史资料及相关检查、化验报告单→市医保机构鉴定确认。 

医疗保险相关解释 

　　1、自费：指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用。 
　　2、自理：指列入基本医疗保险范围，先应由个人支付部分的医疗费用。 
　　3、自负：基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。 
　　4、医保结算年度：普通医保结算年度为每年的7月1日—次年的6月30日。 
　　5、起付标准：指在一个医院医保结算年度内，职工住院医疗费用发生到一定额度时，统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。

需审批的项目

　　一、需经医保经办机构审批： 
　　1、药品（胸腺肽、金葡液、α－干扰素、聚细胞、草分枝杆菊F.U.36）；康复治疗、伽玛刀。（临床医护人员必须严格掌握限制使用的范围和用药总剂量） 
　　2、流程：医师开具审批单→科主任签字→分管院长审批→本院医院医保办盖章→携带社保卡、审批单→医保中心审批备案→回本院医保办登记确认。 
　　二、需医院审批 
　　药品：（人血白蛋白针、人免疫球蛋白针、重组人促红素针、巨和粒、人粒细胞集落刺激因子针、人粒巨噬细胞集落刺激因子、重组人白细胞介素－Ⅱ、螺旋藻胶囊、鹿瓜多肽等等） 
（临床医护人员必须严格掌握限制使用范围和临床指标） 
　　流程：医生开处方→填写审批单（提供化验单等资料）→本院医保办审批录入 

知识手册.doc